PROF DR METIN OZATA
OBEZITE TEDAVISI
PROF DR METIN OZATA
Tedavide 3 amaç vardir:
1-Kilo kaybi saglamak
2-Kilo kaybi sonrasi bu kiloyu devam ettirmek
3-Kilo almayi önlemek
Obezite tedavisinde baslica tedavi ilkeleri sunlardir:
Kilo verme programi yapilmasi ve egitim
Diyet
Egzersiz veya fizik aktiviteyi artirma
Davranis tedavisi
Medikal tedavi
Cerrahi tedavi
KILO VERME PROGRAMININ YAPILMASI VE EGITIM
Bu program tedavinin en önemli noktasidir. Hastanin kilo vermeye istekli olup olmadigi anlasilmali ve kilo vermenin faydalari hastaya anlatilmalidir. Fizik aktiviteyi artirmaya istekli olup olmadigi veya buna engel durumunun olup olmadigi arastirilmalidir. Kilo verme programini takip edemeyecek hastalarda hiç olmazsa kilonun korunmasina yönelik önlemler alinmalidir.
Baslangiçta kilo verme ile ilgili hedef agirligin 6-12 aylik bir zaman içinde %10-15 ‘ni vermektir (yaklasik 5-10 Kg). Daha sonra hedef bu kiloyu korumak ve tekrar kilo almamaktir. O nedenle egzersiz, diyet ve davranis tedavisi yasam boyu devam etmelidir. Obezite tedavisi yasam boyu devam eden bir tedavidir ve bu durum hastalara anlatilmalidir .
Kilo verme programina BMI>30 olan hastalar ile BMI’i 25-29.9 olanlar veya bel çevresi yüksek risk grubunda olup birlikte 2 veya daha fazla risk faktörü olan hastalar dahil olmalidir.
Tedavi planina katilan hastalarin çogu kisa sürede %10 kilo kaybi saglarlar ancak 2/3 si 1 yil içinde ve hemen tamami 5 yil içinde tekrar kilo alirlar (3). Bunun nedeni obezite tedavisinin kesin olarak obeziteyi ortadan kaldiran bir tedavi olmamasidir. Tedavi kesildiginde kilo tekrar alinir. O nedenle egzersiz, fizik aktivite artisi ve enerji aliminda kisitlama her zaman devam etmelidir.
Kilo verme hedefi ve miktari
Vücut agirliginin %10 azaltilmasi hedeftir ve bu azalma risk faktörlerini azaltir. Diyette 500-1000 kilokalori eksikligi haftada 0.5-1.0 kg verdirir. Birlikte diabet varsa kilo vermenin daha zor oldugu bilinmektedir. Bunun nedeni Tip 2 diabetli hastalarin çogunun yasli ve birlikte diger hastaliklarin olmasidir.
TEDAVI SEÇENEGI
1-BMI 25-27 arasi veya bel çevresi yüksek ise ve birlikte hastalik yoksa yasam stil degisikligi önerilir.
2-BMI 25-27 ve iki veya fazla risk varsa diyet, fizik aktivite ve davranis tedavisi önerilir
3-BMI 27-29.9 ve birlikte en az bir hastalik varsa veya BMI>30 (birlikte hastalik olsun veya olmasin) diyet, egzersiz ve davranis tedavisi yapilir. Eger hasta 3 ay süresince haftada 0.5 kg vermezse veya %10 kilo kaybi saglayamazsa bu hastalara ilaç tedavisi baslanir
4-BMI>40 ve birlikte komplikasyonlar varsa ve diyet ve ilaç tedavisine cevap alinamiyorsa cerrahi tedavi düsünülebilir.
KILO VERMENIN YARARLARI:
Hastalara kilo vermenin faydali oldugu anlatilmalidir. 10 kg’ lik bir kilo verme ile mortalite %20’ den fazla azalmakta, sistolik kan basinci 10 mmHg, diastolik kan basinci 20 mmHg azalmakta, diabetes mellituslu hastalarda açlik kan sekeri %50 azalmakta ve kan lipid düzeylerinde azalmalar olmaktadir. Sadece diyet tedavisi ile sistolik kan basincinda 8 mmHg ve diastolik kan basincinda 6 mmHg azalma olmaktadir. Diger bir deyimle her 1 Kg zayiflama ile sistolik ve diastolik kan basincinda 1 mmHg azalma olmaktadir. Yine 1 kg zayiflamakla serum kolesterol düzeyi 2.28 mg/dl, LDL-kolesterol 0.91 mg/dl ve trigliserid düzeyi 1.54 mg/dl azalir. Kilo vermekle C-reaktif protein (CRP), enflamatuvar ve prokoagulan faktörlerde, sitokinlerde ve adezyon moleküllerinde azalmalar olmaktadir. Ancak kilo veren kisilerde safra kesesinde tas olusum riski artmakta ve kan ürik asit düzeylerinde de artmalar olabilmektedir. Orta dereceli bir kilo kaybindan sonra kilonun devam ettirilmesi de büyük önem tasir. O nedenle birçok obez hasta belirli bir kilo verdikten sonra egzersiz ve diyeti birakmakta ve tekrar kilo almaktadirlar. Bu durum hastalara anlatilmali ve diyet, yasam stil degisikligi ve egzersize devam edilmesi önerilmelidir.
DIYET TEDAVISI
Diyet tedavisine enerji alinmasini azaltmak için hastanin halen aldigi günlük kalorinin 500-1000 Kkal azaltilmasi ile baslanmalidir. Bu kalori kisitlamasi haftada 0. 5-1 Kg kilo kaybi saglar. Genellikle çogu kadin için günlük 1000-1200 Kkal ve erkekler için 1200-1600 Kkal seçilir . Diyet kalori olarak düsük olmali ancak 800 kalorinin altinda olmamalidir. Günlük kalori hesaplanmasi günlük istirahat enerji harcanmasi yoluyla hesaplanabilir. Bunun formülü asagida verilmistir:
Günlük Istirahat Enerji Harcanmasi= (9. 99x Agirlik, kg)+ (6. 25xboy, cm)-(4. 92x yas, yil)+ (166xseks (erkek=1, Kadin=0)-161
Bulunan deger kadin hasta için 1. 5’la, erkek ise 1. 6 ile çarpilir ve sonra bundan 500 çikarilarak haftada 0. 5 kg kaybedecek kalori bulunur (7).
Bazal metabolizma Hizi (BMH) Harris-Benedict formulü ile de bulunabilir:
Erkek için BMH=66+13. 8 (kg, agirlik)+5(Boy, cm)-6. 8(Yas, yil)
Kadin için BMH=65.5+9. 6(Agirlik, k g)+1. 8(Boy, cm)-4. 7(yas, yil).
Tüm diyetlerde kilo kaybinin 2 fazi vardir. Ilk faz hizlidir. Glikojen ve protein katabolizmasi ile ilgili olarak belirgin sivi kaybi olur. 24-48 saat içinde glikojen depolari azalir. Kilo kaybi için enerji açigi yaratacak sekilde bir diyet planlanmasi tedavinin temelini olusturur. Diyetteki yag miktarinin azaltilmasi herkes tarafindan benimsense de total enerji aliminin azalmamasi durumunda kilo azalmasi olmaz. Sadece diyetteki yag miktarini azaltmakla 6-9 ayda ortalama 0. 7-4. 4 kg zayiflanir (8). O nedenle obeziteye çok fazla bir etkisi olmaz, ancak obezite gelisimini önleyebilir. Bu durum magazin basininda çikan diyetler için de geçerli bir durumdur. Özel bir gidanin yenmesi veya yenmemesi total enerji alimi azalmadikça hiçbir avantaj saglamaz. Bu diyetlerle genellikle devamlilik saglanamaz ve diyetin birakilmasi durumunda kilo alimi olur. Dengeli bir diyette enerjinin %30 veya daha azi yaglardan saglanmali ve geri kalani sebze ve meyva olusturmalidir. Gida aliminin azaltilmasi veya egzersizin artirilmasi ile saglanacak olan 250-500 kilokalorilik günlük bir enerji azalmasi agirligin haftada 0.25-0.5 Kg azalmasina neden olur. Çok düsük kalorili diyetler örnegin günlük 250-800 Kilokalorilik diyetler baslangiçta büyük bir kilo kaybina neden olur. Bu diyetler siklikla uzun süre devam ettirilemez ve tekrar kilo alma orani çok yüksektir ve o nedenle pek tavsiye edilmez . Çok düsük kalorili bu diyetler 12-16 haftayi geçmemelidir . Bazi tibbi problemler nedeniyle böyle bir diyet uygulanacak hasta siki gözlem altinda tutulmalidir. Diyet yaparken bazi besinlerin kalori miktarlarinin bilinmesinin faydasi vardir. Bunlara söyle örnek verebiliriz: 1 Elma: 75 Kkal, 1 bira:410 Kkal, biftek: 300 Kkalori, kola: 100 Kkalori, 1 dilim kek:165 Kkal, 1 yumurta:78 kkal, 1 hamburger::400 kkal, 1 küçük süt; 166 kkal, 1 portakal: 115 Kkal, ufak patates cipsi: 100 kkal. Asagidaki besinlerin ise her biri yaklasik 100 kkaloridir: bir elma, ufak patates cipsi, 1 kasik tereyagi, küçük çikolata, kutu kola, bezelye 4 kasik, tavuk 20 gram.
Diyet yapan hastalara günde en az 2 litre su içmeleri önerilmelidir.
Diyetle ilgili olarak hastalara su konulara dikkat etmeleri de önerilir:
1-Farkli gidalarin enerji degerini ögrenme
2-Gidalarin içerigini bilme
3-Gidalarin üzerindeki enerji miktarlarina dikkat etme
4-Alisveris yaparken düsük kalorili gidalar almayi aliskanlik haline getirme
5-Yemek pisirirken yüksek kalorili gidalar ilave etmeme
6-Yüksek kalorili gidalar almamaya dikkat etme
7-Günde en az 2 litre su içmek
8-Alkol alimini azaltma
FIZIKSEL AKTIVITE ARTISI VEYA EGZERSIZ TEDAVISI
Düzenli fiziksel aktivite veya egzersiz kilo kaybetme tedavisinin mutlaka bir parçasi olmalidir. Tek basina egzersiz büyük bir kilo kaybina neden olmasa da tekrar kilo almayi önler. Kalori defekti olusmasina yardimci oldugu gibi diabet ve koroner kalb hastaligi riskini azaltir (14).
En iyi egzersiz kisinin kendi basina düzenli ve rahat bir sekilde yapabildigi egzersizdir. Önerilen egzersiz haftanin çogu günü 30 dakikadan fazla sürede orta derece yogunlukta bir egzersiz yapilmasidir. Ancak kisilerin ancak %25’i buna uyabilmektedir. Baslangiçta 10-15 dakikalik egzersizin hergün yapilmasi için hastalar cesaretlendirilmelidir. Aerobik, dinamik egzersiz, yüzme ve bisiklet binme önerilir (15). Örnegin hasta haftada 3 gün yarim saat yürüme ile egzersize baslar ve bunu haftada 5 gün yogun ve tempolu 45 dakika yürümeye ilerletebilir. En iyisi tempolu yürümedir. Diger bir öneri baslangiçta hergün 4000 adim yürümek sonra bunu 6 ayda 12000 adima yükseltmektir. Obezlerde maksimal kalb hizi= 200-(0.5x yas) olarak hesap edilir ve yapilan egzersizlerde bunun %80’nine ulasilmasi istenir. 20-30 dakika haftada 4-5 kez veya 45-60 dakika haftada 2-3 kez önerilir. En iyisi hergün yarim saat orta derecede egzersiz yapmaktir. 5000 adim yürümekle 70 Kg’ lik bir sahis 175 Kkal harcar. Egzersiz süresi kondisyon durumuna ve toleransa göre artirilabilir. Günlük yasamda da otomobil kullanilmasinin azaltilmasi, asansör yerine merdivenlerin kullanilmasi, yakin mesafelere yürüyerek gidilmesi gibi önlemler de kilo vermeye katkida bulunur. Ev temizligi yapmanin 227 kkalori, dans etmenin 250 kkalori ve alisveris yapmanin 150 kkalori gibi çok az kalori harcanmasi yaptigi da hastaya bildirilmelidir. Yapilan çalismalarda egzersiz programlarina baslayan %50 hastanin ilk 3-6 ayda egzersizi biraktigi saptanmistir. Su aktiviteler yaklasik 150 Kkalori harcar : otomobilinizi 45-60 dakika temizlemek, evde pencereleri ve yerleri 45-60 dakika temizlemek, 30 dakika bisiklet pedali çevirmek, bahçede 30 dakika çalismak, 30 dakikada 3 Km yürümek, 15 dakika merdiven çikmak. Küçük bir çikolatali bisküvit yaklasik 50 Kalori olup bunu yakmak için 10 dakika tempolu yürümek gerekir. Bir fast food lokantasinda bir hamburger , bir kola ve bir patates cipsi yediginiz zaman 1500 kalori alinir ve bunu harcamak için 2. 5 saat tempolu kosmak gerekir.
Fizik aktiviteyi artirma ile ilgili öneriler :
1. Otobüs veya minibüslerden gideceginiz yere 1 durak kala inmek ve yürümek
2. Is yeri ve alisveris merkezinde aracinizi en uzak yere park etmek
3. Asansör yerine merdivenleri kullanmayi aliskanlik haline getirmek
4. Diger aktiviteler bulmak (bahçe isleri, tamir, araç temizleme vs).
5. Eve kondisyon cihazlari alip soguk havalarda bunlari kullanmak
6. Isyerine mümkünse bisikletle gitmek
DAVRANIS TEDAVISI
Önce hastanin yemek yeme sikligi, nerede yemek yedigi, miktari, yemek yerken emosyonel durumunun ne oldugu, yemek yerken yaptigi aktivite ögrenilmelidir. Yeme öncesi ve sonrasi nasil bir psikolojik durum kazandigi ögrenilmelidir. Negatif emosyonel durumlarda (üzüntü, kizginlik gibi) sisman kisilerin asiri yemek yedigi gösterilmistir. Bu ögrenilmis bir davranistir ve amaç negatif durumu düzeltmektir. Pozitif emosyonel durumda ise bunun tersi bir durum olmaktadir. Yeme davranis anormalligi olan hastalarda psikolojik destek ve tedavi yaninda yeme tipinin degistirilmesi önemlidir. Tekrarlayan asiri miktarda yemek yeme nöbetleri kilo alimini artirir. Bu tür davranis obezlerin %30’unda vardir ve bunun kontrol edilmesi tedavinin baslangicini olusturur. Davranis tedavisi için çesitli yöntemler ileri sürülmüstür. Bunlardan birisi yemek yeme uyarisinin kontrolüdür. Bunun için önerilenler sunlardir : günde 3 defa yemek yemek, ayni zamanda yemek yeme, evde ayni yerde yemek yeme, oturarak yemek yeme, gida üzerine konsantre olma, yemek yerken gazete okumamak ve televizyon seyretmemek, porsiyonlarin ufak olmasi, tabaklarin ufak olmasi, yemek pisirirken az yapmak, her lokma sonrasi çatal ve kasigin masaya birakilmasi, her lokma arasi su içme, gida alisverisine giderken aç karna degil yemek sonrasi gitmek gibi öneriler bunlarin basinda gelir (18, 19).
Obez çocuklarin tedavisinde de aile ile siki iliski kurmak gerekir. Aileyi yumusak bir yaklasim ile sakinlestirmeli çocuk için sisman kelimesi yerine kilolu kelimesini kullanmali ve olaya ailenin bakis açisini degerlendirmelidir. Ailenin de tedavi edilmesi gerekir. Aile egzersiz programlarina katilmali beraber diyet yapilmalidir.
ILAÇ TEDAVISI
Endokrin uzmani tarafindan yapilir.
